三台县是四川省人口大县，其中特困、低保、已脱贫人员、监测户等特殊人群达11.2万余人，占常住人口的11.6%，特殊人群较好的医疗保障政策已经成为医疗机构新的逐利“增长点”。2019年以来，三台县持续开展特殊人群住院专项治理，“四管”齐下严厉打击欺诈骗保行为，查处各类违规行为810例，追回医保基金284927.74元，曝光典型案例17起，特殊人群住院率下降10.2%、人均费用下降12.6%，有效堵住了基金监管风险点，切实巩固了医疗保障脱贫攻坚成果。

　　一是部门联动“协同管”。出台《三台县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，同卫生健康、民政、乡村振兴等部门建立特殊人群信息共享机制，明确卫生健康、民政、医疗保障等部门在特殊人群就医管理工作中的职责，从特殊人群就医备案、合理诊疗促进有序就医、降低看病就医成本、补齐医疗卫生服务供给短板等方面做出明确要求，形成监管合力。

　　二是事中监测“全面管”。每年至少对特殊人群住院开展2次专项检查，通过开展日常检查、突击检查、专项检查以及智能审核分析等方式，及时掌握各医疗机构特殊人群住院治疗情况，及时制止和纠正医疗机构违规违法行为。将违规行为频发、违规问题严重、被多次举报的医药机构列为重点监管对象，加大稽核力度、约谈医院负责人，实现事中对特殊人群住院的全面监管。

　　三是事后审核“精准管”。定期进行大数据筛查，寻找问题线索，紧盯特殊人群频繁住院、集中住院、挂床住院等有重大骗保嫌疑的，有的放矢进行现场病案审核。同时，组织医保基金监管专家库人员对特殊人群住院病历进行集中审核，对检查处理情况进行回头看，确保审核全覆盖，处理全到位。

　　四是行业自律“主动管”。县医保局将特殊人群专项检查情况纳入年终对医疗机构考核内容和诚信体系建设，作为医保基金总控下达和年终清算依据之一，加强对定点医疗机构教育管理，让“不敢骗、不能骗、不想骗”成为常态，主动规范就医行为。通过举办专题培训、印发宣传资料、进村入户等方式，加强对各级干部、帮扶责任人、参保群众的医疗保障政策和打击欺诈骗保的宣传，在全社会营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

　　 

原文链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc050102/2022/11/29/e85c38ec2d954b398d61e4d775826483.shtml
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